Formulaire d'inscription à la formation résident crédible
COORDONNÉES (merci de compléter tous les champs)
Tous les espaces marqués d'un (*) doivent étre remplis.
 
No de membre AMQ-AMC (*)
Nom (*) Prénom (*)
Statut (*) Programme (*)
Adresse du bureau ou de l'hôpital (*)
Année d'obtention du diplôme (*) Courriel (*)
Adresse (*) Ville (*)
Province/État (*) Code postal (*)
Cellulaire

La session en classe aura lieu au bureau de l'Association médicale du Québec :

Adresse : 380 rue Saint-Antoine Ouest - Bureau 3200, Montréal (QC), H2Y 3X7

Date : Samedi 13 avril 2019
Heure : De 9 h à midi.

REMARQUE IMPORTANTE

En remplissant ce formulaire d’inscription, vous consentez à ce que l’Association médicale du Québec (AMQ) utilise les renseignements qu’il contient, conformément à nos politiques accessibles sur amq.ca, notamment la Politique de confidentialité et les Clauses et conditions légales.

INFORMATIONS CARTE DE CRÉDIT

Cette formation est gratuite. Toutefois, pour confirmer votre participation, une préautorisation de 40 $ sera inscrite à votre carte de crédit dans les jours précédant la formation. Ces frais vous seront facturés si vous n’êtes pas présent le jour de la formation ou si vous annulez votre participation après le 7 avril 2019.

Type :
No de carte :
Expiration : mm/aa
Code CVC : (code à 3 chiffres à l'arrière de votre carte de crédit)