Formulaire d'inscription - offre de service médecins gestionnaires
COORDONNÉES (merci de compléter tous les champs)
Tous les espaces marqués d'un (*) doivent étre remplis.
 
Nom (*)Prénom (*)
Titre ou fonction (*)No de permis
Organisation (*)
Adresse (*)Ville (*)
Province/État (*)Code postal (*)
Téléphone (*)Courriel (*)
Avez-vous des allergies alimentaires ?

Comment avez-vous entendu parler de l'offre de service ? (*)







Est-ce que votre établissement ou organisation vous offre un soutien financier pour votre participation à
ces activités ? (*)

POLITIQUE DE PAIEMENT

Le paiement de chacune des activités se fera par carte de crédit 30 jours avant le début de l'activité. Les participants recevront un rappel par courriel environ une semaine avant concernant le prélèvement à venir sur leur carte de crédit.

ACTIVITÉS    
Laboratoire de solutions pour la cogestion GMF/établissement 465,00 $
* Taxes incluses : TPS n° 106732530 RT0001 / TVQ n° 1000589108 TQ0001

POLITIQUE DE REMBOURSEMENT ET D'ANNULATION

Compte tenu des frais engagés pour offrir les activités de l'offre de service, aucun remboursement ne sera possible une fois la  transaction complétée (30 jours avant le début de l'activité). En tout temps, l'AMQ acceptera une substitution par un autre participant.

L'AMQ se réserve le droit d'annuler toute activité. Le cas échéant, la responsabilité de l'AMQ consistera uniquement à rembourser en totalité les frais d'inscription déjà versés.

MODALITÉS DE PAIEMENT

Type :
No de carte :
Expiration : mm/aa
Code CVC : (code à 3 chiffres à l'arrière de votre carte de crédit)