Formulaire d’inscription

4e Colloque médecins gestionnaires de l'AMQ – Prévention des conflits : de la confrontation à la collaboration.

Les inscriptions en ligne se font par carte de crédit seulement. Pour tout paiement par chèque, veuillez svp imprimer et remplir ce formulaire (pdf) et le retourner par la poste avec votre paiement.
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
Tous les espaces marqués d'un (*) doivent être remplis.
Nom (*)
Prénom (*)
No de permis (si vous êtes médecin)
Titre ou fonction (*)
Organisation (*)
Adresse (*)
Ville (*)
Province (*)
Code postal (*)
Téléphone (*)
Courriel (*)
Avez-vous des allergies alimentaires?
Comment avez-vous entendu parler de cet événement ? (*)






Est-ce que votre établissement ou organisation vous offre un soutien financier pour votre participation au colloque ? (*)
L’AMQ a mis sur pied un regroupement de médecins gestionnaires. Cochez ici si vous souhaitez participer à ce regroupement (médecins seulement).
PAIEMENT
Frais d'inscription

370$*
TOTAL
* Taxes incluses : TPS n° 106732530 RT0001
TVQ n° 1000589108 TQ0001
Type :
No de carte :
Expiration : mm/aa
Code CVC :
(code à 3 chiffres à l'arrière de votre carte de crédit)

Annulation ou substitution

Les frais d'inscription ne sont pas remboursables. En tout temps, l'AMQ acceptera une substitution par un autre participant. Advenant l’annulation de l’événement, la responsabilité de l'AMQ consistera uniquement à rembourser en totalité les frais d'inscription déjà versés.

Avis aux participants

Les conférences de ce colloque pourraient être enregistrées en audio ou vidéo et photographiées, et pourraient être affichées sur le site web d’une tierce partie. Des portions de ces enregistrements pourront servir dans du matériel promotionnel du colloque, y compris des publications et des pages web d’une tierce partie. Votre présence au colloque constitue votre consentement à paraître dans ces images et sur ces enregistrements en divers formats. Il est interdit en tout temps d’enregistrer quelque partie que ce soit des délibérations des conférences, que ce soit sous forme de vidéo, photographie, photo numérique ou audio ou tout autre mécanisme d’enregistrement ou de reproduction. Cette interdiction s’applique également aux présentations et aux documents audiovisuels connexes.

J’ai lu, compris et j'accepte les conditions d’inscription énoncées ci-dessus.