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Surdiagnostic et surmédicalisation : des données à la réduction

ACTION GuyleneTheriault

De gauche à droite : Dre Geneviève Bois, Dre Guylène Thériault et Dr René Wittmer
Crédit photo : @GenBois 

Médecin de famille depuis 1996, diplômée en evidence-based healthcare de l’Université d’Oxford, en Angleterre et membre du Clinical leaders group de Choosing Wisely Canada depuis sa création, la Dre Guylène Thériault a fait de la réduction du surdiagnostic et de la surmédicalisation son cheval de bataille. En plus de ses fonctions cliniques et de ses intérêts de recherche, la Dre Thériault enseigne la médecine factuelle et la décision partagée aux étudiants, résidents et médecins depuis plusieurs années, elle est également membre du conseil d'administration de l'Association médicale du Québec depuis avril 2016. C’est à ce titre qu’elle a assisté du 20 au 22 août 2018 à la 6e conférence internationale sur la prévention du surdiagnostic Preventing Overdiagnosis, qui se déroulait à Copenhague.  L’AMQ lui a demandé de revenir sur cette expérience et de nous parler également de la façon dont elle voit l’avenir de la lutte contre le surdiagnostic et la surmédicalisation.

AMQ : Vous avez participé comme représentante de l’AMQ à la 6e conférence internationale sur la prévention du surdiagnostic Preventing Overdiagnosis, à Copenhague en août dernier ?

Dre Guylène Thériault : Nous étions deux représentantes de l’AMQ, la Dre Yun Jen et moi-même. Avec la Dre Geneviève Bois, du Collège québécois des médecins de famille et le Dr René Wittmer, un des facilitateurs du programme Pour une pratique éclairée : une utilisation judicieuse des examens et des traitements, nous avons présenté les résultats de l’expérience québécoise. Lors de notre préparation, nous avons analysé les données dans la dernière année. Nous avons pu constater que six semaines après avoir participés à l’atelier « Pour une pratique éclairée », plus de 94 % des participants avaient changé au moins une pratique. C’est épatant, et quand, après 12 semaines, on leur demande s’ils ont changé une deuxième pratique ils sont encore près de 83 % à l’avoir fait.

ACTION RésultatsRapportPratiqueÉclairée1   ACTION RésultatsRapportPratiqueÉclairée

Graphiques tirés de l’analyse des sondages du programme
Pour une pratique éclairée : une utilisation judicieuse des examens et des traitements


AMQ : Comment les participants ont-ils réagi à votre présentation ?

Dre Thériault : Très bien. On a eu plusieurs questions, mais surtout trois demandes de partage de la formation, une en Israël, une aux États-Unis et une aux Pays-Bas.

AMQ : Plus généralement, c’était la 6e édition de Preventing Overdiagnosis, avez-vous noté une évolution dans la lutte au surdiagnostic et à la surmédicalisation à l’international?

Dre Thériault : Il y a encore une évolution dans la connaissance, c’est vrai, mais il n’y a pas beaucoup d’évolution dans les moyens dont on dispose pour s’attaquer à ce phénomène. J’ai assisté à un atelier dans lequel on s’interrogeait sur la façon dont on pourrait intégrer des notions en lien avec cette problématique dès le début de l’école de médecine afin qu’elle soit partie intégrante de l’apprentissage à toutes les étapes. Mais on en revenait rapidement à parler d’ajouter un curriculum, donc quelques heures ici où là à la formation générale. Le problème, c’est que cela ne résoudra jamais la question du curriculum caché. On sait en effet que les jeunes apprennent surtout en voyant ce que font les autres médecins.

AMQ : Vous voudriez plutôt qu’on leur parle du surdiagnostic et de la surmédicalisation dans chacune des disciplines qu’on leur enseigne?

Dre Thériault : C’est sûr que si pour chaque pathologie, on leur dit de faire tel, tel, tel bilan, ils vont l’apprendre par cœur, mais si au lieu nous discutions de la pertinence de chacun des bilans, de leur utilité et des cas dans lesquels ils sont vraiment nécessaires, les futurs médecins auraient une approche différente dans leur pratique. Par exemple, il y a plein de tests que l’on peut faire pour une stéatose hépatique, mais le traitement est toujours le même, il faut perdre du poids et bien manger. Alors, plutôt que de leur enseigner une recette, on peut se demander si ce ne serait pas plus pertinent d’enseigner aux médecins à se demander si le test qu’ils veulent prescrire va changer le traitement ou le bien-être du patient.

AMQ : Donc l’idée serait d’intégrer la pertinence dans tout le curriculum?

Dre Thériault : Bien sûr, c’est utopique, mais j’ai la chance d’être impliquée dans le projet satellite de faculté de médecine de l’Université McGill en Outaouais et j’espère que l’on pourra faire autrement. J’ai apporté l’idée d’une formation spécifique, non pas pour les étudiants, mais pour les professeurs, afin de les sensibiliser à ces réalités et faire en sorte que dans leurs cours ils puissent intégrer des notions de pertinence. On peut faire des curriculums pour les jeunes oui, mais je ne suis pas sûre que c’est comme cela qu’on va changer le milieu, si les professeurs ne sont pas sensibilisés aux enjeux du surdiagnostic et de la surmédicalisation.

AMQ : D’autres choses vous ont marqué?

Dre Thériault : Lors de l’édition de l’an dernier, à Québec, j’avais trouvé intéressant de donner la parole à des patients qui avaient ainsi eu l’occasion de s’adresser aux participants en partageant leurs perceptions, mais cela n’a pas été renouvelé à Copenhague. Même si on ne sentait pas la présence des patients, la brochette de présentateurs était excellente. J’ai aussi découvert que nous ne sommes pas les seuls à avoir du mal à faire s’engager les décideurs dans la réduction du surdiagnostic. Par exemple, en France, le dépistage systématique du cancer du sein fait l’objet de controverses. En 2015, la ministre des Affaires sociales et de la Santé de l’époque, Mme Marisol Touraine, a mandaté un groupe indépendant pour obtenir un rapport sur le programme national de dépistage du sein organisé en France. Elle voulait savoir ce qu’on lui recommandait étant donné que 52 % des femmes seulement participaient au dépistage organisé et que sa pertinence était de plus en plus remise en question dans la littérature scientifique. Le rapport a conclu qu’il y avait deux avenues, soit cesser le dépistage systématique ou repenser le dépistage organisé pour viser spécifiquement les femmes plus à risque. Or, ce rapport a été tabletté pour des raisons politiques et le dépistage continue de la même façon.

AMQ : Est-ce qu’on a atteint un palier qu’il est difficile de dépasser?

Dre Thériault : C’est sûr que c’est bien de comprendre la situation et de présenter des études, car cela permet de faire avancer les connaissances, mais il faut trouver les moyens de faire changer la situation sur le terrain. On s’interroge encore trop peu sur la façon de faire changer les pratiques. Au Québec, et c’est probablement la même chose ailleurs, on n’a pas encore, à mon avis, une oreille attentive des décideurs politiques. Il faut qu’à un moment des orientations émanent d’en haut. Si on avait un ministre qui croyait vraiment que l'enjeu du surdiagnostic et de la surmédicalisation est un problème, on pourrait avancer. C’est une chose de nommer et reconnaître un problème, il faut ensuite donner une direction claire si l’on veut que les Comités de pertinence puissent remplir leur mandat.

AMQ : On avance quand même?

Dre Thériault : C’est sûr. Dernièrement, j’ai vu parler de pertinence dans l’article récent d’un quotidien qui sonnait l’alarme sur la sous-utilisation des appareils d’imagerie médicale. Bien sûr, on nous y disait que ça prenait plus de machines et plus de sous, mais pour la première fois on y mentionnait aussi que la non-pertinence entraîne une surconsommation, un surdiagnostic et un surtraitement. J’ai trouvé cela génial, car c’est la preuve que le message perce. Reste à trouver les actions qui peuvent nous permettre d’avoir un effet. Plusieurs cliniciens ou CMDP ont des idées pour cela, mais c’est encore souvent trop difficile de les faire accepter. Selon mon expérience c’est l’administration qui bloque ces initiatives, bien plus que les médecins. Que l’on remplace un examen inutile par un examen utile, cela reste un examen, les machines tournent autant et cela n’a aucun effet direct sur un poste budgétaire précis. En revanche, toute transformation des façons de faire demande un investissement, donc cela prend une réelle volonté et une compréhension profonde des enjeux du surdiagnostic.

AMQ : Des actions difficiles à vendre donc?

Dre Thériault : Ce n’est pas partout pareil. Il y a des endroits où je suis allée présenter des idées et je sais qu’ils ont mis en place des actions très rapidement. Ça dépend vraiment des milieux. Les gestionnaires ne sont pas encore assez sensibilisés aux enjeux du surdiagnostic et à ses effets sur la santé des patients. Certains voient cela sous un jour comptable. Pour eux, on ne sauve pas d’argent avec la pertinence et c’est vrai d’une certaine façon. Si j’ai de la place pour 30 000 tests et que j’ai 60 000 cas qui attendent, même si j’en enlève 30 000 cas non pertinents, mon appareil va quand même fonctionner à pleine capacité. C’est vrai que je peux leur dire qu’en fin de compte, on sauve de l’argent parce que la pertinence va faire en sorte que le patient sera mieux traité, mais l’analyse de certains décideurs, c’est que j’ai besoin d’autant de techniciens pour faire les tests et qu’en plus je vais avoir besoin de temps et de ressources pour changer les pratiques. Il est peut-être temps de cibler les gestionnaires et les décideurs dans les formations et les congrès sur le surdiagnostic et la surmédicalisation, comme on a essayé d’engager les patients dans la discussion à Québec avec la 5e conférence internationale sur la prévention du surdiagnostic que l’AMQ avait organisée à Québec.

AMQ : Qu’est-ce que les patients peuvent apporter pour répondre à cet enjeu?

Dre Thériault : Il n’y a rien de plus puissant que les patients pour changer les habitudes des médecins. Si les patients demandent « Docteur, est-ce que j’en ai vraiment besoin ? », le médecin va finir par se poser la question. Peut-être qu’il y en a un certain nombre qui vont leur répondre d’arrêter de poser des questions, mais c’est une minorité, la grande majorité des médecins vont se demander s’il y a quelque chose qu’ils ne connaissent pas en arrière de cette question. Il y a longtemps, j’avais commencé à enseigner à mes étudiants à se poser des questions sur les cas qu’ils voyaient et à aller chercher la réponse dans la littérature. Après quelques mois, ce sont les patrons qui sont venus me voir pour comprendre ce que j’enseignais aux étudiants. Ils voulaient eux aussi apprendre! C’est la même chose avec les patients. S’ils commencent à poser des questions, les médecins vont vouloir y répondre et s’ils ont besoin de réponses, ils vont aller les chercher ou participer à des formations qui leur permettront d’y répondre.

 

Bon à savoir :

La Dre Thériault tient à jour un site Web proposant des outils pour faciliter l'incorporation des pratiques préventives en clinique. Son Centre pour l'avancement des soins de santé factuels se veut un point de départ pour la création d’un "Center for evidence based medicine" québécois.

 

 

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