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Symposium sur la rémunération en première ligne

Le 10 décembre dernier, l’AMQ a organisé un symposium sur les modes de rémunération en première ligne à Montréal auquel ont participé plusieurs médecins influents du réseau ainsi que des employés du ministère de la Santé et des Services sociaux.

L’AMQ estime en effet avoir un rôle important de transfert de connaissances puisqu’elle a un accès privilégié aux associations médicales des différentes provinces canadiennes. Elle a donc invité plusieurs conférenciers de l’Ontario, du Nouveau-Brunswick et de l’Alberta afin qu’ils présentent les modèles de première ligne mis en place dans leur province pour améliorer la qualité des soins et l’accès aux médecins de famille.

Dans les dernières années, plusieurs provinces ont en effet réorganisé leur première ligne.

Un nouveau modèle pour désengorger les urgences

Au Nouveau-Brunswick, où la plupart des médecins de famille exercent en solo, la population est vieillissante et a beaucoup recours à l’urgence. Trop, estime la Société médicale du Nouveau-Brunswick (SMNB) qui a décidé de mettre en place une nouvelle organisation en collaboration avec le gouvernement afin de réduire le temps d’attente nécessaire pour voir un médecin de famille. Si les patients néo-brunswickois se rendent dans les urgences, c’est en effet principalement parce qu’ils ont de la difficulté à prendre rendez-vous avec leur médecin de famille.

Grâce au financement du gouvernement, la SMNB a pu mettre sur pied un nouveau modèle de pratique en première ligne basé sur l’utilisation du système provincial de dossier médical électronique (accessible gratuitement) et une pratique en groupe excluant le sans rendez-vous. Les médecins signent une entente qui les engage à inscrire des patients et à offrir des prestations de soins après les heures normales d’ouverture. Ils bénéficient en contrepartie d’un soutien opérationnel pour mettre sur pied ou améliorer leur clinique.

Dans ce modèle, les médecins reçoivent une rémunération fondée sur la capitation avec des montants assortis à la prise en charge de leurs patients en fonction de leur vulnérabilité. À titre d’exemple, les soins pour un garçon de 10 ans représentent 39,60 $, alors que ceux pour une femme de 90 ans sont évalués à 321,30 $. En plus de ce salaire de base, les médecins peuvent facturer leur consultation en face à face et dans une moindre mesure les appels téléphoniques et les courriels à leurs patients. Ils peuvent également facturer certains services rendus par des infirmières et bénéficier de certains petits montants pour des frais généraux. 

Dans les cliniques utilisant ce modèle, l’attente pour voir un médecin est passée de 40 jours à 2 jours explique le directeur général de la SMNB, M. Anthony Knight. Les jeunes médecins ont été ciblés, car nombre d’entre eux disent privilégier un revenu stable, exercer en groupe et équilibrer travail et vie personnelle. Après 11 mois, plus de 38 000 patients ont été inscrits et le gouvernement compte élargir le programme au prochain budget.

Un modèle pour valoriser la médecine de famille

En Ontario, dans les années 90, la province fait face à une pénurie de médecins de famille. Seulement 25 % des étudiants en médecine optent pour la médecine de famille et ceux qui exercent se disent insatisfaits de leur rémunération et de leurs conditions de pratique (dossiers papier, volume privilégié au détriment de la qualité des soins, obstacles à l’interdisciplinarité, etc.).

Le gouvernement et l’Association médicale ontarienne (OMA) ont alors proposé aux médecins d’opter pour un nouveau modèle avec inscription de patients, encore en vigueur de nos jours s’ils le souhaitaient. Payés à l’acte ou par capitation, les médecins ontariens peuvent bénéficier de « mesures favorisant la qualité » et ainsi augmenter leur salaire jusqu’à 30 %.

L’idée est d’inciter les médecins à couvrir les besoins de la population en leur donnant des primes s’ils voient des patients vulnérables, travaillent en interdisciplinarité pour la prise en charge de patients ayant des maladies chroniques, offrent des soins néonataux, sont facilement joignables pour leurs patients, etc. Et pour facturer ces primes, les médecins doivent commencer par utiliser un dossier médical électronique qui leur permet de collecter les données nécessaires à leur facturation.

Au début des années 2000, le nouveau modèle a été adopté par la grande majorité des médecins de famille et a permis d’augmenter considérablement le nombre de jeunes qui choisissaient cette spécialité, souligne le conférencier de l’Ontario, le Dr Peter James Kuling.

Aujourd’hui, plus de 60 % des médecins de famille ontariens exercent dans un modèle avec inscription et une majorité dans un organisme de santé familiale (rémunération à capitation) ou un groupe de santé (modèle amélioré de paiement à l’acte). Ces nouveaux modèles ont permis entre autres de diminuer la durée et le nombre d’hospitalisations, les coûts totaux des soins et les analyses inappropriées ou redondantes tout en améliorant le nombre de services offerts, de consultations et de patients traités, la conformité aux lignes directrices en matière de diabète ainsi que la fréquence des soins préventifs et du dépistage.

Modèle collaboratif de prestation des soins primaires

Pour venir à bout de l’utilisation inefficace des ressources en première ligne, l’Association médicale de l’Alberta (AMA) a mis en place un modèle collaboratif de prestation des soins primaires dans lequel les médecins et les autorités locales de santé agissent de façon concertée pour le bien des patients. Les deux groupes ont décidé ensemble de la façon de financer les réseaux de soins primaires, avec le versement d’un montant par patient pour constituer une équipe multidisciplinaire. Ils se sont aussi mis d’accord sur des responsabilités et des objectifs communs ainsi que sur la façon d’aider les médecins à faire les changements nécessaires.

Les réseaux de soins primaires sont maintenant bien organisés et l’AMA veut établir des liens avec un écosystème en santé plus large. Cela demande que les médecins spécialistes s’organisent à leur tour pour être plus facilement accessibles et pour que les réseaux de soins primaires puissent mieux partager avec eux l’information sur les patients. Cela demandera des améliorations des systèmes d’information et des changements pour être en mesure de financer le tout.

Un budget a été associé à la mise en place des réseaux de soins primaires, mais il faut aller plus loin dans la transformation assure la présidente de l’AMA, la Dre Alison Clarke, afin d’harmoniser la rémunération et le mode de prestation des soins aux patients.

Des modèles pour le Québec?

Dans ces trois provinces, les modèles ont été bâtis à partir d’une collaboration entre les médecins et le gouvernement et ils ont généré une amélioration de la qualité des soins et de l’accès aux médecins de famille. Les moyens de rémunération et le financement étaient différents, mais associés aux transformations.

Selon l’AMQ, même s’il n’y a pas de recette miracle, force est de constater que dans tous ces succès, il y avait quatre ingrédients :

  • Modifier le mode d’organisation
  • Transformer le mode de rémunération pour qu’il soit adapté à la nouvelle organisation
  • Utiliser des incitatifs budgétaires individuel et collectif
  • Avoir une reddition de compte

Il faut également noter que dans tous les cas, ce qui a fait la différence entre la réussite et l’échec est le soutien au changement qu’il soit financier ou avec des groupes conseils en ingénierie.

Enfin, un nouveau modèle d’organisation demande d’être construit et non négocié. C’est donc le pendant professionnel des associations médicales qui s’en est chargé.

Au Québec, si la négociation doit continuer avec les fédérations médicales en matière de rémunération, il faut ouvrir la table à plus d’acteurs pour être en mesure de bâtir de nouveaux modèles avec une véritable gouvernance clinique en collaboration avec le réseau de la santé.

 

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